嚴謹 求實 卓越 創新(xīn)

各縣（市）醫(yī)療保障局、市醫(yī)療保障局大豐分(fēn)局、市醫(yī)療保險基金管理(lǐ)中(zhōng)心：

為(wèi)進一步優化城鄉居民(mín)基本醫(yī)療保險門診慢性病（以下簡稱“門慢”）保障政策，切實減輕參保居民(mín)門診醫(yī)療費用(yòng)負擔，根據《鹽城市城鄉居民(mín)基本醫(yī)療保險辦(bàn)法》（鹽政發〔2017〕95号）等文(wén)件精(jīng)神，結合我市實際，優化統一城鄉居民(mín)門慢保障政策，現将有(yǒu)關事項通知如下：

一、病種範圍

高血壓病（高危以上）、糖尿病、潰瘍性結腸炎、結核病（肺結核除外）、慢性腎小(xiǎo)球腎炎、甲狀腺功能(néng)亢進或減退症、銀屑病、冠心病、肺氣腫、擴張型心肌病、支氣管哮喘、肺源性心髒病、慢性阻塞性肺疾病、腦梗死、艾滋病機會性感染。

二、待遇保障

1﹒報銷标準。在醫(yī)保定點醫(yī)療機構門診治療門慢病種發生的政策範圍内醫(yī)療費用(yòng)，一級醫(yī)療機構（含鎮、街(jiē)道醫(yī)療機構所屬的延伸網點）就醫(yī)的報銷70%，二級醫(yī)療機構（含縣級人民(mín)醫(yī)院、中(zhōng)醫(yī)院）就醫(yī)的報銷60%，三級醫(yī)療機構就醫(yī)的報銷50%。

2﹒費用(yòng)限額。經确認有(yǒu)一種或多(duō)種慢性病的參保居民(mín)，年度累計納入報銷的醫(yī)療費用(yòng)最高限額為(wèi)3000元。

3﹒費用(yòng)範圍。按照國(guó)家和省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設施範圍及支付标準執行。

三、服務(wù)管理(lǐ)

1﹒規範認定管理(lǐ)。二級及以上定點醫(yī)療機構，按照疾病臨床路徑和診斷标準對參保人員門慢予以診斷和認定，并将相關信息及時上傳至醫(yī)保信息系統标識，加強享受門慢待遇人員實名(míng)制管理(lǐ)，保障參保人員享受門慢待遇。醫(yī)保經辦(bàn)機構對門慢待遇實行複核管理(lǐ)，經核實定點醫(yī)療機構違規為(wèi)參保人員辦(bàn)理(lǐ)門慢認定的，參保人員發生的相應門慢費用(yòng)，醫(yī)保基金不予支付，由定點醫(yī)療機構承擔，并取消相關定點醫(yī)療機構（或醫(yī)師）的門慢認定資格。

2﹒建立複評機制。建立門慢患者周期性複評機制，實行動态準入和退出，具(jù)體(tǐ)辦(bàn)法由市醫(yī)保經辦(bàn)機構另行制定。

四、有(yǒu)關要求

1﹒加強工(gōng)作(zuò)協調。各地醫(yī)療保障部門要高度重視，強化責任，嚴格落實全市統一的城鄉居民(mín)門慢保障政策，優化經辦(bàn)服務(wù)管理(lǐ)水平，強化部門間協作(zuò)，确保符合條件的參保患者及時享受待遇。

2﹒強化運行監管。定點醫(yī)療機構要因病施治，合理(lǐ)檢查，合理(lǐ)治療，合理(lǐ)用(yòng)藥，不得開具(jù)與患者病情不相關的檢查檢驗項目和治療藥品，杜絕超範圍、超劑量、重複開藥等違規現象的發生。醫(yī)保經辦(bàn)機構要将門慢管理(lǐ)納入定點醫(yī)療機構協議管理(lǐ)範疇，加強日常管理(lǐ)和監督檢查，同時，做好門慢基金運行專項統計分(fēn)析，防範化解基金運行風險。

3﹒做好宣傳引導。各地要利用(yòng)各類宣傳平台，積極宣傳規範門慢保障政策的重要意義及相關要求，特别要加強對參保患者、定點醫(yī)療機構合理(lǐ)合規治療用(yòng)藥等方面的輿論引導，營造良好社會氛圍，平穩推進工(gōng)作(zuò)落實。

本通知自2023年1月1日起執行。以往政策與本通知不一緻的，以本通知規定為(wèi)準。

鹽城市醫(yī)療保障局

2022年11月21日