各縣（市）醫(yī)療保障局、市醫(yī)療保障局大豐分(fēn)局、市醫(yī)療保險基金管理(lǐ)中(zhōng)心：
為(wèi)進一步提高基本醫(yī)療保險門診特殊病（以下簡稱“門特”）保障水平，切實減輕參保人員門診醫(yī)療費用(yòng)負擔，根據《江蘇省醫(yī)療保障局關于統一基本醫(yī)療保險門診特殊病保障政策的通知》（蘇醫(yī)保發〔2022〕46号）等文(wén)件精(jīng)神，結合我市實際，對門特保障政策進行統一和完善。現将有(yǒu)關事項通知如下：
一、病種範圍
門特是指診斷明确、病情相對穩定、費用(yòng)負擔相對較重，适合在門診治療、比住院更方便的疾病。門特病種範圍包括26類38個病種（含治療方式）以及兒童I型糖尿病、兒童孤獨症、兒童生長(cháng)激素缺乏症3個病種（具(jù)體(tǐ)病種見附件）。
二、待遇保障
（一）在市内定點醫(yī)療機構門診治療門特病種發生的政策範圍内醫(yī)療費用(yòng)，報銷比例按同級别醫(yī)療機構住院報銷比例執行（城鄉居民(mín)醫(yī)保參保人員在三級定點醫(yī)療機構的報銷比例為(wèi)70%），不設起付标準，和住院共用(yòng)年度限額。異地門特報銷比例參照市内門特标準和住院異地就醫(yī)相關規定執行。
患慢性腎功能(néng)衰竭的參保職工(gōng)血液淨化（含血液透析、腹膜透析、血液透析濾過、血液灌流）發生的醫(yī)療費用(yòng)按原報銷政策執行。
（二）基本醫(yī)療保險統籌基金支付門特醫(yī)療費用(yòng)，按照國(guó)家和省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設施範圍及支付标準執行，與門特治療無關的其他(tā)疾病的門診醫(yī)療費用(yòng)，不得納入門特保障範圍。
（三）門特醫(yī)療費用(yòng)經基本醫(yī)療保險統籌基金支付後，其個人負擔的合規醫(yī)療費用(yòng)按規定分(fēn)别納入大病保險、公(gōng)務(wù)員醫(yī)療補助和醫(yī)療救助等範圍。
三、服務(wù)管理(lǐ)
（一）擇優選擇二級及以上定點醫(yī)療機構，按照疾病臨床路徑和診斷标準對參保人員門特予以診斷和認定，并将相關信息及時上傳至醫(yī)保信息系統标識，加強享受門特待遇人員實名(míng)制管理(lǐ)，保障參保人員享受門特待遇。定點醫(yī)療機構違規為(wèi)參保人員辦(bàn)理(lǐ)門特認定的，參保人員發生的相應門特費用(yòng)，醫(yī)保基金不予支付，由定點醫(yī)療機構承擔。醫(yī)保經辦(bàn)機構對參保人員經核實不符合門特認定條件的、有(yǒu)相關欺詐騙保以及其他(tā)違規行為(wèi)的，取消門特待遇享受資格，涉及醫(yī)療機構的，不得開展門特認定工(gōng)作(zuò)。
（二）支持符合條件的定點醫(yī)療機構開展相應門特治療，參保人員應選擇能(néng)夠滿足就醫(yī)需要的定點醫(yī)療機構作(zuò)為(wèi)本人門特定點治療醫(yī)療機構。按照國(guó)家、省統一部署安(ān)排，發揮國(guó)家統一信息平台和省統一處方流轉平台的功能(néng)，逐步将符合條件的定點零售藥店(diàn)納入門特保障渠道，開展相關便民(mín)服務(wù)工(gōng)作(zuò)。參保人員憑選定醫(yī)療機構的外配處方、就醫(yī)憑證，按規定在定點零售藥店(diàn)配藥并直接結算。
（三）建立門特患者定期複評機制，實行門特患者動态準入和退出，具(jù)體(tǐ)辦(bàn)法由市醫(yī)保經辦(bàn)機構另行制定。
四、工(gōng)作(zuò)要求
（一）強化組織領導。各地醫(yī)療保障部門要高度重視，強化責任，嚴格落實全市統一的門特保障政策，優化經辦(bàn)服務(wù)管理(lǐ)水平，強化部門間協作(zuò)，确保符合條件的參保患者及時享受待遇。同時，做好門特基金運行專項統計分(fēn)析，防範化解運行風險。
（二）強化基金監管。定點醫(yī)療機構要因病施治，合理(lǐ)檢查，合理(lǐ)治療，合理(lǐ)用(yòng)藥，不得開具(jù)與患者病情不相關的檢查檢驗項目和治療藥品，杜絕超範圍、超劑量、重複開藥等違規現象的發生。同時做好患者就醫(yī)信息管理(lǐ)，完善患者門診治療病曆檔案，确保患者就醫(yī)記錄準确無誤，以備醫(yī)療保障部門日常檢查和定期核查。醫(yī)保經辦(bàn)機構要将門特管理(lǐ)納入定點醫(yī)療機構協議管理(lǐ)範疇，将完善患者就醫(yī)信息納入協議内容，加強對門特認定、醫(yī)療服務(wù)等行為(wèi)的日常管理(lǐ)和監督檢查。完善智能(néng)監控知識庫和規則庫，将門特的診斷、檢查、治療、用(yòng)藥等納入監控範圍。參保人員及定點醫(yī)藥機構要嚴格遵守門特管理(lǐ)相關規定，對違反相關規定的定點醫(yī)療機構和個人，醫(yī)療保障監管部門依法依規給予嚴肅處理(lǐ)。
（三）強化宣傳引導。各地要充分(fēn)利用(yòng)微信公(gōng)衆号、醫(yī)療保障局網絡平台，醫(yī)保經辦(bàn)機構、定點醫(yī)藥機構大廳宣傳欄等方式，積極宣傳規範門特保障政策的重要意義及相關要求，特别是加強對參保患者、定點醫(yī)藥機構工(gōng)作(zuò)人員合理(lǐ)合規使用(yòng)門特政策的輿論引導，營造良好社會氛圍，平穩推進工(gōng)作(zuò)落實。
本通知自2023年1月1日起實施，以往政策與本通知不一緻的，以本通知規定為(wèi)準。
附件：鹽城市門特病種一覽表
鹽城市醫(yī)療保障局
2022年11月10日
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